12 lékařských testů, které vyrábějí pacienty
Screeningová vyšetření vznikla s cílem odhalit onemocnění co nejdříve, protože včasná diagnostika může zvýšit šanci na úspěšnou léčbu.
Při více běžně používaných testech se však opakovaně objevuje stejný paradox – počet diagnostikovaných onemocnění roste, zatímco důkazy o prodloužení života celé populace zůstávají podle několika studií omezené.
Ukazuje to i studie NordICC z roku 2022, která více než deset let sledovala přes 84 tisíc lidí. Kolonoskopický screening sice snížil výskyt rakoviny tlustého střeva, významný pokles úmrtnosti na toto onemocnění se však nepotvrdil.
Podobné výsledky přinesly podle citovaných údajů i výzkumy mamografie, PSA testování, cytologického screeningu děložního čípku či CT screeningu.
Rozhodující přitom není jen úmrtnost na konkrétní diagnózu. Mnohem důležitější je, zda screening skutečně prodlužuje život celé populace. Pokles úmrtí na jedno onemocnění totiž ještě nemusí znamenat delší přežívání, pokud část pacientů zemře na komplikace léčby nebo následných zákroků.
Vyhodnocení screeningu navíc komplikuje několik dobře známých statistických jevů. Dřívější odhalení nádoru prodlužuje čas od diagnózy do úmrtí, ačkoli samotná délka života se nemusí změnit.
Screening zároveň častěji zachycuje pomalu rostoucí nádory, zatímco agresivnější formy se mohou objevit mezi jednotlivými kontrolami.
Důležitým jevem je také nadměrná diagnostika. Pitvy ukazují, že mnozí lidé mají drobné nádory nebo jiné patologické změny, které by během života nikdy nezpůsobily zdravotní potíže. Po jejich odhalení však často následují další vyšetření nebo léčba.
Podobný efekt může vzniknout i při změně diagnostických hranic. Pokud se posunou směrem dolů, počet lidí označených za pacienty naroste, přestože zdravotní stav populace zůstane stejný. Právě na tomto principu je založena první skupina testů.
Skupina A: Když diagnózu vytvoří změna hranice
Pojďme se nyní blíže podívat na jednotlivé lékařské testy.
1. Měření hustoty kostí
Vyšetření DEXA hodnotí hustotu kostních minerálů. Po změně definice osteoporózy v 90. letech přibyla i diagnóza osteopenie, takže velká část žen po padesátce začala splňovat kritéria některého z těchto stavů.
DEXA však hodnotí pouze množství minerálů, nikoli kvalitu kolagenové kostní struktury, která významně ovlivňuje pevnost kostí.
Léky bisfosfonáty sice zvyšují kostní hustotu, ale zároveň se při nich popisují závažné nežádoucí účinky včetně odumírání čelistní kosti či netypických zlomenin stehenní kosti.
2. Cholesterol
Podobný mechanismus se popisuje i při cholesterolu. Postupné snižování „normálních“ hodnot rozšířilo počet lidí, kterým se doporučuje léčba statiny .
Jejich účinnost lze vyjádřit jako relativní nebo absolutní snížení rizika. Relativní čísla přitom obvykle působí přesvědčivější, přestože vycházejí ze stejných údajů.
Diskutuje se také o tom, že statiny mohou zvyšovat hladinu glukózy v krvi, čímž vytvářejí propojení s prediabetem.
3. Prediabetes
Po snížení hranice pro krevní glukózu nalačno přibyly miliony lidí označených za prediabetiky, přestože se jejich hladina cukru nezměnila.
Prediabetes přitom ještě neznamená cukrovku a mnozí lidé se do ní nikdy nedostanou. Přesto často vstupují do systému pravidelných kontrol a někdy i farmakologické léčby.
Podobný mechanismus se uplatňuje i při těhotenském diabetu, kdy část žen zůstává po porodu dlouhodobě sledována pro poruchu metabolismu glukózy.
Jako dřívější ukazatel metabolických změn se uvádí hladina inzulínu nalačno, zatímco běžná klinická praxe se opírá zejména o měření glukózy, které zachycuje změny až v pozdějším stadiu.
První skupina ukazuje, jak může počet pacientů narůstat již samotnou změnou diagnostických kritérií. Druhá skupina představuje odlišný mechanismus – odhaluje změny, které by ve velké části případů nikdy nezpůsobily zdravotní problémy.
Skupina B: Nadměrná diagnostika
Pokud první skupina rozšiřuje počet diagnóz zejména změnou diagnostických hranic, druhá funguje jinak.
Zachycuje skutečně existující změny, které by podle citovaných údajů často nikdy nezpůsobily zdravotní potíže ani neohrozily život. Jejich odhalení však může odstartovat další vyšetření nebo léčbu.
4. Mamografie
Mamografie patří mezi nejrozšířenější screeningové programy na světě. Velké klinické studie porovnávaly ženy absolvující pravidelná vyšetření se ženami bez screeningu.
Přestože se při screeningu pozoroval pokles úmrtnosti na rakovinu prsu, celková úmrtnost podle citovaných údajů významně neklesla.
Významnou část zachycených nálezů tvoří duktální karcinom in situ (DCIS). Po zavedení pravidelného screeningu se tato diagnóza objevuje mnohem častěji. Dlouhodobá sledování naznačují, že mnohé z těchto změn by nikdy nepřešly do invazivní rakoviny, přesto bývají často léčeny operací, radioterapií nebo dalšími postupy.
Mamografie přináší také poměrně vysoký počet falešně pozitivních výsledků. Ty vedou k opakovaným zobrazovacím vyšetřením, biopsiím a období nejistoty, než se potvrdí jejich nezhoubný charakter.
Předmětem diskuse zůstává i kumulativní dávka ionizujícího záření při pravidelném opakování vyšetření po mnoho let.
5. Kolonoskopie
Kolonoskopie je založena na vyhledávání a odstraňování střevních polypů. Ty se nacházejí u velké části starších lidí, ale jen malé procento se během života změní na rakovinu tlustého střeva.
Většina odstraněných polypů by proto podle prezentovaných údajů nikdy nezpůsobila vážnější zdravotní problémy.
Vyšetření patří mezi invazivní zákroky. Odstranění polypu poškozuje střevní sliznici a příprava před vyšetřením výrazně mění složení střevního mikrobiomu, jehož obnova může trvat několik týdnů až měsíců.
Mezi známé komplikace patří krvácení, perforace střeva a ve vzácných případech i úmrtí související se zákrokem. Zkoumá se i hypotéza, že při manipulaci s endoskopem může dojít k přenesení buněk na jiné místo střeva, přestože zatím nebyla jednoznačně potvrzena.
6. CT vyšetření
Počítačová tomografie představuje významný zdroj ionizujícího záření. Prudký nárůst počtu CT vyšetření v posledních desetiletích zvýšil i radiační zátěž populace, přičemž nejcitlivější skupinou zůstávají děti.
Typickým jevem jsou náhodné nálezy. Vyšetření může odhalit změny, které nesouvisejí s původním důvodem jeho provedení. Následují další CT vyšetření, magnetická rezonance, biopsie nebo chirurgické zákroky.
Ilustruje to případ radiologa, kterému preventivní CT odhalilo několik ložisek v různých orgánech. Po sérii dalších vyšetření a operaci se ukázalo, že šlo o histoplazmózu – plísňovou infekci, která často probíhá bez příznaků. Jeden náhodný nález tak spustil rozsáhlý diagnostický řetěz.
Diskutuje se i o tom, že část CT vyšetření se provádí z právních důvodů nebo častěji v zařízeních, kde mají lékaři finanční zájem na provozu zobrazovací techniky.
Společný jmenovatel druhé skupiny
Mamografie, kolonoskopie i CT vyšetření využívají rozdílné metody, ale podle prezentovaných údajů vedou k podobnému výsledku. Zachycují velké množství změn, které by často nikdy neovlivnily zdravotní stav člověka.
Pozitivní nález přitom bývá jen začátkem dalšího procesu. Následují kontroly, biopsie, operace nebo dlouhodobé sledování. Právě tento sled událostí vytváří přirozený most ke třetí skupině testů, která se zaměřuje na důsledky pozitivního výsledku.
Skupina C: Když pozitivní výsledek spustí diagnostickou kaskádu
Zatímco druhá skupina ukazuje, jak screening odhaluje změny, které by často zůstaly bez následků, třetí se soustřeďuje na události, které mohou následovat po pozitivním výsledku.
Jeden nález se může stát začátkem řady dalších vyšetření, biopsií, operací a dlouhodobého sledování. Každý další krok přitom přináší vlastní rizika.
7. PSA test
PSA je bílkovina produkovaná prostatou, nikoli pouze rakovinnými buňkami. Její zvýšená hladina může souviset s rakovinou prostaty, ale také s nezhoubným zvětšením prostaty, zánětem, infekcí močových cest či dalšími běžnými stavy.
Neexistuje hodnota PSA, která by spolehlivě odlišila nezhoubné změny od pomalu rostoucích nebo agresivních nádorů. Mnozí muži se zvýšenou hladinou PSA proto rakovinu vůbec nemají nebo jde o nádory, které by jim během života nezpůsobily zdravotní problémy.
Pozitivní výsledek často vede k biopsii a následně také k chirurgickému odstranění prostaty.
U nízkorizikových nádorů však několik studií porovnává okamžitou operaci s aktivním sledováním bez prokázání výrazného rozdílu v celkovém přežívání.
Radikální operace může zanechat trvalé následky včetně inkontinence moči a poruch erekce. Každoročně přitom velká část biopsií provedených po zvýšeném PSA rakovinu nakonec nepotvrdí.
8. Biopsie prostaty
Biopsie představuje další článek diagnostické řetězy. Nejčastěji se provádí přes konečník, takže odběrová jehla prochází prostředím s přirozenou bakteriální mikroflórou. To vytváří riziko infekce, která může v závažných případech přerůst až do sepse.
Situaci komplikuje také rostoucí odolnost bakterií vůči antibiotikům podávaným preventivně před zákrokem. Alternativou je biopsie přes hráz (odebrání vzorků prostaty jehlou píchnutou přes místo mezi šourkem a konečníkem), při které se výskyt infekcí výrazně snižuje.
Možnými komplikacemi jsou také krvácení, krev v moči nebo ejakulátu či přechodné problémy s močením. Významným faktorem zůstává i psychická zátěž. Samotná diagnóza rakoviny, ač se jedná o pomalu rostoucí nádor, může výrazně ovlivnit kvalitu života.
Některé průzkumy navíc ukázaly, že část mužů vůbec nevěděla, že jim byl PSA test proveden, nebo nedostala podrobnější vysvětlení jeho možných přínosů a rizik.
9. Pap test a HPV testování
Podobný průběh má i screening rakoviny děložního čípku.
Začíná cytologickým vyšetřením u ženy bez příznaků. Pokud se najdou abnormální buňky, následuje kolposkopie, biopsie a při potvrzení prekancerózních změn často i odstranění části děložního čípku metodou LEEP nebo kuželovou biopsií.
Takový zákrok může ovlivnit budoucí těhotenství, protože oslabení nebo zkrácení děložního čípku se pojí se zvýšeným rizikem předčasného porodu.
Stále větší význam získává HPV DNA testování. Na rozdíl od klasického Pap testu nehodnotí vzhled buněk, ale vyhledává genetické sekvence připisované lidskému papilomaviru.
Jelikož se virus během života vyskytuje u velké části sexuálně aktivní populace, pozitivních výsledků přibývá. Jen malé procento těchto žen však později onemocní rakovinou děložního čípku.
I v tomto případě proto pozitivní výsledek často znamená začátek dalších kontrol, doplňujících vyšetření nebo léčby.
Diagnostická kaskáda jako společný mechanismus
PSA test, biopsie prostaty i screening rakoviny děložního čípku spojuje stejný princip. První pozitivní výsledek bývá často jen prvním článkem řetězu dalších vyšetření a zákroků.
Každý z nich může být medicínsky opodstatněný, ale zároveň přináší vlastní rizika, psychickou zátěž i ekonomické náklady. Právě tento mechanismus tvoří třetí ze čtyř cest, kterými se podle citovaných údajů rozšiřuje počet pacientů.
Poslední skupina se již zaměřuje na otázku, do jaké míry laboratorní markery skutečně odrážejí přítomnost onemocnění.
Skupina D: Když se test zaměřuje na laboratorní marker
Poslední skupinu tvoří testy, při kterých se pozornost přesouvá od samotného onemocnění k laboratornímu markeru. Otázkou už není jen přesnost měření, ale také to, do jaké míry zjištěný marker skutečně vypovídá o přítomnosti onemocnění.
10. PCR test
PCR patří mezi nejcitlivější laboratorní metody. Funguje na principu opakovaného kopírování vybraného úseku genetického materiálu. S rostoucím počtem amplifikačních cyklů lze zachytit i velmi malé množství genetického materiálu, jehož biologický význam nemusí být vždy jednoznačný.
Často citovaným příkladem je situace z nemocnice Dartmouth-Hitchcock z roku 2006. Po zavedení molekulárního testování bylo za pozitivní na černý kašel označeno 142 pracovníků. Následovaly karantény, očkování i antibiotická léčba, ale pozdější kultivační vyšetření nepotvrdila ani jediný případ onemocnění.
Pozornost vzbudil i experiment z Tanzanie, při kterém byly pod falešnými jmény odeslány k testování vzorku papáje, kozy a křepelky. Některé z nich vyšly jako pozitivní.
Zároveň se připomíná, že část výrobců PCR souprav uváděla označení Research Use Only , tedy určené pro výzkumné účely.
11. Testy na protilátky
Další skupinu představují protilátkové testy. Zvláštní pozornost se věnuje HIV testování a specificitě protilátkových reakcí.
Několik zdravotních stavů může vést ke křížovým reakcím a falešně pozitivním výsledkům. Mezi uváděné příklady patří tuberkulóza, chřipka, očkování, malárie, selhávání ledvin či těhotenství.
Diskutuje se io monoklonálních protilátkách používaných v laboratorní diagnostice. Podle citovaných údajů se mohou vázat i na podobné bílkovinné struktury, nejen na jediný cíl.
12. BRCA testování
Posledním příkladem je genetické testování genů BRCA. Varianty těchto genů se pojí se zvýšeným rizikem rakoviny prsu a vaječníků.
Odhady celoživotního rizika vycházely zejména ze studií rodin s mimořádně častým výskytem rakoviny během několika generací. Takové rodiny však nemusí představovat běžnou populaci, proto mohou být odhady rizika vyšší než u většiny nositelek genetické varianty.
Jsou známy i případy žen, které navzdory přítomnosti varianty BRCA nikdy rakovinu nedostaly.
Některé výzkumy zároveň ukázaly, že část pacientek své individuální riziko výrazně nadhodnotila a rozhodla se pro preventivní odstranění prsů na základě přesvědčení, že onemocnění je prakticky nezbytné.
Co mají všechny testy společného
Všech dvanáct popsaných testů je rozděleno do čtyř skupin, ale podle této interpretace směřují ke stejnému výsledku - rozšiřování počtu lidí označených za pacienty.
První skupinu charakterizuje snižování diagnostických hranic. Druhá zachycuje změny, které by často nikdy nevedly ke zdravotním problémům. Třetí tvoří diagnostická kaskáda, při které jeden pozitivní výsledek spouští další vyšetření a zákroky. Čtvrtá upozorňuje na otázku, do jaké míry laboratorní markery spolehlivě odrážejí přítomnost onemocnění.
Pitvy zároveň ukazují, že drobné nádory prostaty, štítné žlázy, prsu či střevní polypy se vyskytují mnohem častěji, než naznačuje počet lidí, kteří na tato onemocnění skutečně zemřou.
Významnou roli podle této interpretace hraje i ekonomický rozměr. Screeningové programy, navazující vyšetření, operace, léky i dlouhodobé sledování představují rozsáhlou součást zdravotnického systému a každý další pozitivní nález vytváří prostor pro další diagnostické a léčebné postupy.
Závěr
Společným motivem zůstává tvrzení, že screeningové programy často zvyšují počet diagnostikovaných onemocnění, zatímco celková úmrtnost podle citovaných údajů zůstává nezměněna. Proto se za rozhodující ukazatel nepovažuje pouze počet odhalených onemocnění nebo úmrtí na konkrétní diagnózu, ale především celkové přežívání celé populace.
Tato interpretace vychází z odborných publikací, klinických studií, patentových dokumentů a dalších veřejně dostupných zdrojů.
Společně vytvářejí obraz systému, ve kterém se diagnostické hranice, screeningové programy a následné léčebné postupy navzájem doplňují a podle autora vedou k nadměrnému rozšiřování počtu diagnostikovaných pacientů.
Autor: Rhoda Wilsonová
